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Roma, 29 gennaio 2017. Comunicato n°:  152

 

A tutti i medici di controllo INPS, iscritti e non iscritti al Sinmevico.

 

 

Oggetto:

riorganizzazione prevista per l'Area medico legale dell'Istituto.

 


 

Riorganizzazione dell’Area medico legale dell’Istituto

 


 

Indice


 

Competenze medico legali in essere

  1. Settore Assistenziale

  1. Settore Previdenziale

    • Ambito pensionistico previdenziale

    • Ambito previdenziale a sostegno del reddito

  1. Altre attività medico legali


 

Attività Sanitaria 2015

 

  1. Prospettive di sviluppo delle competenze medico legali nel settore delle prestazioni a sostegno del reddito

  1. Prospettive di sviluppo delle competenze medico legali nel settore invalidità previdenziale

  1. Prospettive di sviluppo delle competenze medico legali nel settore assistenziale

 

  • Carichi di lavoro e risorse umane

  • Modello organizzativo vigente

  • Analisi del modello organizzativo vigente

  • Proposta di riorganizzazione dell’Area Medico Legale

 

Allegati


 

  1. Competenze medico legali istituzionali in ambito assistenziale: riferimenti normativi

  1. Coefficienti di ripartizione da media ponderata relativi alle Strutture medico legali vigenti

  1. Centri medico legali (CML) territoriali di nuova istituzione

  1. Nuova distribuzione dei CML di 1°, 2° e 3° livello


 

 

Oggetto: Riorganizzazione dell’Area medico legale dell’Istituto.

 

La riorganizzazione dell’area medico legale ha la finalità di ottimizzare la gestione delle attività centrali di coordinamento,

la gestione ed il controllo degli assetti territoriali, il governo ed il presidio dei prodotti sanitari, mediante l’istituzione di Coordinamenti centrali ed interregionali di livello

3, nonché di conseguire una razionalizzazione delle strutture territoriali medico legali in Centri medico legali di coordinamento di livello 1 e Centri medico legali di coordinamento di livello 2.

 

Alcune premesse sono essenziali per delineare un quadro preciso della situazione attuale dell’area medico legale, delle criticità gestionali in essere,

dell’opportunità di una riorganizzazione innovativa, della ridefinizione, in termini di efficientamento complessivo dell’area in questione che gestisce, in modo trasversale,

una serie rilevante di attività connesse a plurime competenze amministrative.

 

Le competenze medico legali istituzionali riguardano, oggi, sia l’ambito previdenziale che assistenziale. Quest’ultima competenza ha fatto sì che l’area medico legale si sia trovata ad interagire

 con l’intera popolazione residente in Italia, indipendentemente sia dal rapporto assicurativo che dalle fasce d’età, storicamente limitate alla sola età lavorativa,

 ora invece comprese da 0 anni sino all’infinito biologico.

 

In materia assistenziale, riferita ad invalidità, cecità e sordità civili, handicap e disabilità, le competenze acquisite sono il risultato di una graduale e progressiva assegnazione di funzioni,

mediche ed amministrative, attribuite direttamente ovvero affidate in virtù di apposite convenzioni.

 

A tale processo incrementale si è invece contrapposta la riduzione delle risorse medico legali Inps, non solo a causa del blocco del turn-over,

con la conseguente rigidità nella programmazione delle attività istituzionali e nel conseguimento degli obiettivi annuali, ma anche per la ridefinizione,

in diminuzione, degli organici dei medici dipendenti dell’Istituto (determinazione commissariale n. 58/2014).


 

Competenze medico legali in essere

 

  1. SETTORE ASSISTENZIALE

  2.  

In termini riepilogativi, l’aumento delle competenze sanitarie in questo settore è il frutto del susseguirsi di una serie di interventi normativi, che, nella loro rilevanza, possono essere così sintetizzati:


 


 

ATTIVITA’ SANITARIA

RIFERIMENTO NORMATIVO


 


 


 


 


 

Verifiche ordinarie​(verifica della

L. 248/2005

a.

DPCM 30 marzo 2007

sussistenza dello stato invalidante)

L. 102/2009


 


 


 


 

b.

Piani straordinari di verifica

L. 133/2008


 

(verifica della permanenza dello stato

D.M. 29 gennaio 2009

invalidante) su iniziativa governativa tramite

L. 102/2009

l’emanazione di leggi che definiscono,

L. 122/2010

annualmente, il piano di verifica riguardante

L. 228/2012

titolari di benefici economici di invalidità


 


 

civile


 


 


 


 


 


 

c.

Primo accertamento in CMI​ASL

L. 102/2009

(sussistenza dello stato invalidante)


 


 


 


 


 


 

d.

Verifiche straordinarie

L. 102/2009

(permanenza dello stato invalidante) come


 


 

compito istituzionale, diretto alla verifica


 


 

della permanenza dei requisiti sanitari nei


 


 

cittadini titolari di invalidità civile, cecità


 


 

civile, sordità civile, handicap e disabilità


 


 


 


 


 


 

e.

CTP​Inps in ATPO (contenzioso

art. 445 bis c.p.c.

giudiziario)


 


 


 


 


 


 

f.

Primo accertamento Inps​in

L. 111/2011


 

convenzione (sussistenza dello stato


 


 

invalidante)


 


 


 


 


 


 

g.

Revisioni sanitarie​(permanenza ed

L. 114/2014

evoluzione dello stato invalidante)


 


 


 


 


 


 


 

 

Il dettaglio delle competenze medico legali, settore assistenziale, ed i riferimenti normativi sono riportati nell’allegato A.

 

  1. SETTORE PREVIDENZIALE

 

Il settore medico legale previdenziale Inps inerisce tutte le attività sanitarie deputate alla tutela dei lavoratori assicurati presso l’Inps, attualmente comprensivi

anche dei lavoratori tutelati dall’ ex ENPALS ed, in parte, ex INPDAP (contenzioso e ricorsi in materia di causalità di servizio).

 

  1. Ambito pensionistico previdenziale

 

La gestione dell’attività medico legale dell’Istituto ha mantenuto, in questo settore, il regime ordinario in essere dall’entrata in vigore della L. 222/84.

Attiene gli accertamenti medico legali effettuati per assegno d’invalidità, pensione d’inabilità, assegno per l’assistenza personale continuativa, sia in ambito ordinario che di privilegio,

inerenti il settore privato.

Rientrano nell’ambito pensionistico previdenziale, pur riferiti ad altre fonti normative, anche gli accertamenti medico legali effettuati in regime di convenzioni internazionali,

nelle commissioni portuali, per gli assegni nucleo familiare su prestazioni pensionistiche, per le pensioni di vecchiaia anticipata a seguito d’invalidità in misura non inferiore all’80%,

per la cancellazione dalla gestione coltivatori diretti.

 

  1. Ambito previdenziale a sostegno del reddito

 

L’ambito previdenziale comprende anche il settore non pensionistico, riferito agli accertamenti medico legali necessari all’erogazione di alcune prestazioni

a sostegno del reddito per il settore privato.

 

Rientrando tra questi tutti gli accertamenti necessari ai fini dell’assicurazione obbligatoria della malattia quali, per esempio, la disamina dei certificati,

la disamina dei verbali di visita di controllo domiciliare, le visite dirette ambulatoriali, gli accertamenti ai fini della tutela della maternità, dell’assicurazione contro la TBC,

dell’assicurazione contro la disoccupazione involontaria, degli assegni familiari e per il nucleo familiare su prestazioni non pensionistiche, della prevenzione e cura dell’invalidità.

 

 

Le attività medico legali svolte nel settore previdenziale sono schematizzate nella seguente tabella:


 

ATTIVITA' MEDICO LEGALE SETTORE PREVIDENZIALE


 

INVALIDITA’

PRESTAZIONI A SOSTEGNO DEL


 

REDDITO


 

ACCERTAMENTI SANITARI PER

PRIME VISITE INABILITA'

DISOCCUPAZIONE

PRIME VISITE INVALIDITA'

ACCERTAMENTI SANITARI PER ASSEGNI


 

FAMILIARI

PRIME VISITE INABILITA' / ASS. PERSONALE

ACCERTAMENTI SANITARI PER TBC

CONTINUATIVA


 

PRIME VISITE VECCHIAIA

ESAME CERTIFICATI MEDICI

PRIME VISITE REVERSIBILITA'

VISITE CONTROLLO AMBULATORIALE INPS


 

(MALATTIA)

CONFERME TRIENNALI ASSEGNO D'INVALIDITA'

PARERI COMPETENZA INPS/INAIL

REVISIONI INVALIDITA' / INABILITA'

SEGNALAZIONI COMPETENZA INAIL

RICORSI PRIME VISITE

RIESAME PRATICHE INAIL

RICORSI CONFERME ASSEGNO

COLLEGIALI MEDICHE INPS/INAIL LOCALI

RICORSI REVISIONI

COLLEGIALI MEDICHE INPS/INAIL CENTRALI

VISITE PER CURE BALNEO TERMALI


 


 

ESAME VERBALI VMC AMBULATORIALI ASL

VISITE PERITALI CAUSE PREVIDENZIALI

ESAME REFERTI VISITE DI CONTROLLO


 

DOMICILIARE (VMCD)

RELAZIONI MED.LEG.CAUSE PREVIDENZIALI

GIUSTIFICAZIONI SANITARIE ASSENTI VMC

PRIME VISITE IN CONVENZIONE con ORGANISMI


 

ESTERI


 

REVISIONI IN CONVENZIONE con ORGANISMI


 

ESTERI


 

ACCERTAMENTI SANITARI EX ENPALS


 

VISITE IN COMMISSIONE PORTUALI


 


 

ACCERTAMENTI SPECIALISTICI INTERNI

 

 

  1. Altre attività medico legali

 

Ulteriori competenze medico legali ineriscono specificità settoriali quali:

 

a)Partecipazione del medico Inps alle commissioni mediche ASL che effettuano gli accertamenti sanitari per l’individuazione dell’alunno come soggetto

in situazioni di handicap (L.104/92) avente diritto all’insegnante​ di sostegno (D​.P.C.M. n. 185/2006).

 

b)Accertamenti medico legali richiesti dalle autorità​ scolastiche (L.167/2009 e Decreto Interministeriale 30 luglio 2010, n. 165) per il personale docente, amministrativo,

tecnico ed ausiliario ed i dirigenti scolastici che si avvalgono o chiedono di avvalersi dei benefici previsti dalla L.104/92 e L.68/99; gli accertamenti

possono essere effettuati anche su familiari (o affidati) del personale dipendente i quali risultino in condizioni di handicap con connotazione di gravità.

 

c) Verifica del requisito dell’idoneità​ fisica ai fini dell’assunzione nel pubblico impiego in​ convenzione con il Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali (Determinazione n. 39 dell’11 dicembre 2014).

 

d)Integrazione delle Commissioni mediche ASL (L.214/2011) deputate

 

all’accertamento dello stato d’inabilità assoluta e permanente a proficuo lavoro ovvero dell’inabilita​ alle mansioni per​ i Dipendenti Enti Locali (CPDEL), gli Insegnanti (CPI),

gli Ufficiali Giudiziari (CPUG), i Sanitari (CPS).

 

e)Accertamenti medico legali per conto del Ministero dell’Interno

 

f) Accertamenti medico legali in convenzione con Cassa private (RAS)

 

Altre competenze medico legali ineriscono specificità di carattere gestionale, trasversali rispetto ai settori sopra menzionati e svolte a livello centrale,

quindi con carattere nazionale interessando tutte le strutture territoriali. Si citano in particolare le attività di management​ sanitario sia interno​ che esterno.

 

In sintesi il management sanitario interno provvede alle attività inerenti la gestione dei programmi di innovazione ed obiettivi di miglioramento istituzionali di competenza medico legale,

la definizione dei flussi, in collaborazione con i pertinenti coordinamenti e direzioni centrali, e del monitoraggio di tutte le attività medico legali istituzionali in termini quantitativi,

sia di prodotto che di risorse umane, in termini qualitativi ed epidemiologici, contribuendo contestualmente allo sviluppo ed all’implementazione delle procedure informatiche deputate.


 

Il management sanitario esterno provvede alla pianificazione, coordinamento, gestione e controllo dei rapporti e delle sinergie avviate con organismi esterni pubblici o privati

operanti in ambiti medico legali di interesse istituzionale sia a livello centrale che territoriale.


 

Attività Sanitaria 2015

 

 

La tabella sintetizza in breve il volume delle attività svolte nel 2015 dai medici Inps, dipendenti e convenzionati.


 

SETTORE DI

VISITE

ACCERTAMENTI

CERTIFICATI

COMPETENZA

DIRETTE

MEDICO LEGALI

MEDICI SETTORE


 


 


 

PRIVATO


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

PREVIDENZIALEE

420.650

833.128


 

12.394.013


 


 


 


 


 


 


 

ASSISTENZIALE

1.171.667

1.872.842


 


 


 


 


 


 


 


 


 

TOTALE

1.592.317

2.705.970

12.394.013


 


 


 


 


 


 


 

Le attuali competenze medico legali istituzionali riguardano, dunque, sia l’ambito previdenziale, settore pensionistico e delle prestazioni a sostegno del reddito, sia l’area dell’assistenza ed invalidità civile.

Da quanto sopra delineato, emerge chiaramente che l’area medico legale Inps assicura oggi un’ampia parte del welfare sanitario italiano e si occupa,

in modo trasversale rispetto alle competenze istituzionali amministrative, di:

  • invalidità previdenziale, con riflessi sulla competenza amministrativa deputata alla gestione pensionistica (settore privato)

  • incapacità temporanea al lavoro, con riflessi sulla competenza amministrativa deputata alla gestione delle prestazioni a sostegno del reddito (settore privato)

  • invalidità assistenziale, con riflessi sulla competenza amministrativa deputata alla gestione dell’assistenza e dell’invalidità civile (prestazioni economiche dirette)

  • e sulla competenza amministrativa deputata alla gestione delle prestazioni a sostegno del reddito (prestazioni economiche indirette);

  • contenzioso giudiziario in ambito sanitario, con riflessi sulla competenza amministrativa sia in materia previdenziale che assistenziale, in collaborazione,

  • ovviamente, con l’area legale dell’Istituto.

La situazione attuale, così come delineata, non appare tuttavia ancora stabilmente definita per l’affacciarsi di ulteriori prospettive​ di sviluppo delle competenze medico legali,

attraverso interventi normativi che potrebbero concretizzarsi, anche in tempi brevi, allargando ulteriormente le competenze medico legali sia nel settore previdenziale che assistenziale:

 

1. Prospettive di sviluppo delle competenze medico legali nel settore delle prestazioni a sostegno del reddito

 

L’articolo 17, lettera l, della legge 7 agosto 2015, n. 124 (Deleghe al Governo in materia di riorganizzazione delle amministrazioni pubbliche) prevede la riorganizzazione delle funzioni connesse

con gli accertamenti medico legali sulle assenze​ dal servizio per malattia dei dipendenti pubblici e l’attribuzione all’Inps delle relative competenze e risorse.

 

Allo stato attuale l’Inps non può disporre accertamenti d’ufficio sugli eventi di malattia dei lavoratori del settore pubblico e non è autorizzato, in assenza di specifica previsione normativa,

al trattamento delle diagnosi presenti nei relativi certificati.

 

L’Inps effettua, invece, visite mediche di controllo sullo stato di salute dei lavoratori assenti per malattia su richiesta dei datori di lavoro sia pubblici che privati

e si limita a disporle su propria iniziativa nei confronti dei soli lavoratori privati.

 

L’attuazione del Polo Unico della Medicina Fiscale comporterebbe, su un volume annuo stimato di 5.000.000 di certificati dei dipendenti pubblici,

applicando ai certificati medici pervenuti dai dipendenti pubblici i medesimi criteri utilizzati per le visite mediche di controllo per i dipendenti privati,

l’effettuazione di ulteriori 200.000 visite mediche di controllo domiciliari e 30.000 visite mediche di controllo ambulatoriali, mantenendo contestualmente

l’attività già svolta in merito alle richieste datoriali per i dipendenti pubblici.

 

2. Prospettive di sviluppo delle competenze medico legali nel settore invalidità previdenziale

 

Il decreto legge 201/2011, recante “Disposizioni urgenti per la crescita, l’equità e il consolidamento dei conti pubblici”, convertito, con modificazioni, in legge 214/2011,

ha disposto, com’è noto, la soppressione dell’INPDAP e dell’ENPALS dal 1° gennaio 2012 e l’attribuzione delle relative funzioni all’Inps,

che succede in tutti i rapporti attivi e passivi degli Enti soppressi.

 

Per quanto attiene l’ex ENPALS, le attività medico legali erano già e continuano ad essere svolte dall’Istituto, inserite tra le competenze medico legali

del settore previdenziale privato con applicazione di quanto stabilito dalla Legge 222/84 per le analoghe prestazioni nel regime AGO,

con un’unica specificità: il riconoscimento di un’invalidità, permanente ed assoluta, alle funzioni proprie della qualifica professionale abituale e prevalente,

a causa di infermità o difetto fisico o mentale limitatamente ai lavoratori dello spettacolo di cui ai commi 2,3 e 4 dell’art. 4 del D.L. n. 182, 30 aprile 1997.

 

Invece, per quanto attiene l’accorpamento dell’ ex-INPDAP ancora nulla è cambiato dal punto di vista della tutela previdenziale di competenza medico legale, salvo quanto precedentemente indicato.

 

Per il pubblico impiego, a differenza del settore privato, continuano a convivere fonti legislative distinte che prevedono prestazioni diverse sotto il profilo:

 

  • dell’oggetto di tutela (inabilità alle mansioni, a lavoro proficuo, a qualsiasi attività lavorativa, inidoneità al servizio, inabilità generica nella pensionistica privilegiata);

  • della natura dell’infermità (rispettivamente da causa e non da causa di servizio);

  • della metodologia valutativa (tabellare per la sola pensionistica privilegiata);

  • della contribuzione minima richiesta (diversa per ciascuna prestazione e, limitatamente all’inabilità alle mansioni, anche tra categorie di lavoratori).

 

Anche gli organismi preposti all’accertamento sanitario, individuati dall’art. 9 del DPR 29 ottobre 2001, n. 461, continuano ad essere molteplici:

 

  • CMO (Commissione Medica Ospedaliera) presso gli Ospedali Militari;

  • CMV (Commissione Medica di Verifica) presso le sedi del MEF;

  • Commissione medica specifica presso le ASL.

 

Come pure i riferimenti normativi per le diverse tipologie di accertamento medico legale:

  • Inabilità alle mansioni: CCCNL, L.379/1955, DPR 1092/1973, D.M. 187/1997;

  • Inabilità permanente a proficuo lavoro: DPR 73/1992 art 42 e DPR 274/1991 art. 13;

  • Inabilità assoluta a permanente a svolgere qualsiasi attività lavorativa: art. 2 comma 12 L 335/1995;

  • Pensione per causa di servizio: RDL 680/1938, L.113/1954, L.379/1955, L.13/1968, L. 177/1976.

Lo stesso vale per i ricorsi ed il contenzioso che hanno normative e procedimenti differenti: la competenza dei ricorsi amministrativi,

per tutta la pensionistica del pubblico impiego, è della Commissione Medica di seconda istanza istituita presso il Ministero della Difesa,

composta da medici militari; i ricorsi giudiziari sono di competenza della Corte dei Conti.

 

Vi è dunque la possibilità, oltre che la necessità ormai urgente e matura, di un intervento legislativo che armonizzi anche da questo punto di vista quanto stabilito dalla L.214/2011,

realizzando un’omogeneizzazione dei due comparti, pubblico e privato, soluzione, peraltro, già contenuta nell’art. 3, comma 3, della L.335/95.

 

L’ulteriore incremento di attività istituzionali medico legale in ambito previdenziale può essere stimato, approssimativamente, in circa 10.000 accertamenti medico​ legali pensionistici previdenziali,

sulla base delle nuove pensioni d’invalidità/inabilità liquidate nel settore pubblico nell’anno 2014 (7.359).

 

3. Prospettive di sviluppo delle competenze medico legali nel settore assistenziale

 

L’affidamento in via esclusiva delle funzioni relative all’accertamento dei requisiti sanitari in materia di invalidità civile in convenzione, reso già possibile dalla legge 111/2011,

può essere prospetticamente esteso a tutto il territorio nazionale, previo accordo convenzionale o innovazione normativa.


 

Carichi di lavoro e risorse umane

 

Il quadro esposto definisce, in sintesi, la molteplicità delle competenze medico legali istituzionali, storiche e di più recente assunzione, e delinea anche le prospettive di un prossimo futuro.

Nella tabella sotto riportata vengono raffrontati i carichi di lavoro inerenti le differenti tipologie in materia medico legale con i dati consolidati per gli anni 2014 e 2015

ed i dati stimati per l’anno 2016, sulla base dell’andamento del pervenuto 2015.

E’ evidente come al progressivo incremento delle competenze medico legali corrisponda un’inesorabile riduzione della forza in essere dei medici dipendenti,

in una costante divergenza tra carichi lavorativi e risorse umane deputate al loro assolvimento.

 

Basti pensare che nell’anno​ 2008, in cui ancora non sussisteva un carico di lavoro medico legale istituzionale in ambito assistenziale (l’attività era svolta dalle CMVP in regime esclusivamente libero professionale),

a fronte di una forza di 648 medici dipendenti, il carico lavorativo istituzionale era limitato esclusivamente alle competenze previdenziali. La previsione attuale è che al termine del 2016 il numero di medici dipendenti

non sarà superiore alle 488 unità, cui si aggiungono trenta nuove immissioni, riportando il numero di medici dipendenti a fine anno a 518 unità, facendo registrare una perdita complessiva di 155 medici dipendenti

di ruolo altamente professionalizzati, a tempo pieno (38 ore settimanali) rispetto alla situazione antecedente l’acquisizione delle competenze assistenziali. Nonostante l’eterogenea immissione di 30 medici

provenienti dalla Croce Rossa Italiana che, purtuttavia, necessitano di formazione e affiancamento nella materia previdenziale e che riportano l’organico complessivamente in forza al termine dell’anno 2016 a 518 unità

(considerate le previste 7 cessazioni dal servizio per recesso unilaterale al 31/12/2016), le ripercussioni negative della progressiva riduzione di personale professionalizzato incidono,

ovviamente, anche sull’espletamento delle attività in ambito previdenziale, come dimostrano gli aumenti delle giacenze a fronte anche dell’incremento delle domande,

inevitabile conseguenza del perdurare della crisi economica (+ 8% di giacenze iniziale 2015 vs 2014, considerando solo le prime visite d’invalidità/inabilità previdenziale).


 


 

MEDICI DIPENDENTI IN FORZA e ATTIVITA’

2014


 

2015


 

2016


 


 

MEDICO LEGALE


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

(al


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

31/12/2016)


 


 

FORZA MEDICI DIPENDENTI

528


 

501


 

518


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

(488+30)


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

DOMANDE DI VISITA PERVENUTE in


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

ASSISTENZA

2.618.355

2.761.781

2.800.000


 

DOMANDE DI VISITA PERVENUTE IN


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

CONVENZIONE PER INVALIDITA’

223.822

314.160

400.000


 

CIVILE (CIC)


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

VERIFICHE STRAORDINARIE INV.CIV

220.555

36.001


 

35.000


 


 

REVISIONI in INV.CIV.

0


 

406.749

650.000


 

DOMANDE DI VISITA PERVENUTE in


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

PREVIDENZA SETTORE PENSIONISTICO

269.407

277.763

300.000


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

RICHIESTE DI ACCERTAMENTO


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

PERVENUTE in PREVIDENZA SETTORE P.S.R.

770.917

744.001

690.000


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

CERTIFICATI DI ATTESTAZIONE


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

D’INCAPACITA’ LAVORATIVA

11.856.271

12.394.013

13.000.000


 

TEMPORANEA (malattia) SETTORE


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

PRIVATO


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

CERTIFICATI DI ATTESTAZIONE


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

D’INCAPACITA’ LAVORATIVA

0


 

0


 

5.000.000


 

TEMPORANEA (malattia) SETTORE


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

PUBBLICO


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

VISITE MEDICHE DI CONTROLLO (d’ufficio


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

e datoriali)


 


 

618.042


 


 

612.710


 


 

880.000


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

 

E’ evidente che l’assolvimento delle accresciute competenze richiede, a fronte del permanere del blocco del turn-over per i medici dipendenti, l’apporto sempre più consistente di medici esterni

in rapporto convenzionale con l’Istituto. Attualmente i medici convenzionati chiamati a collaborare a contratto nelle Unità Operative medico legali territoriali sono 900

(determinazione presidenziale n. 147 del 12 novembre 2015). La​ realizzazione completa delle prospettive di sviluppo summenzionate potrebbe comportare la necessità di convenzionare oltre 2.000 professionisti.

 

A fronte di ciò, la forza dei medici dipendenti al 01/09/2016 si è ridotta a 525 unità, di cui 91 di 2° livello, con previsione di ulteriori pensionamenti entro il 31 dicembre p.v.

 

Anche rispetto alla dotazione organica stabilita dalla determinazione commissariale n. 58 del 12 maggio 2014, la forza in essere risulta carente di 8 medici di 1a fascia e di 6 medici di 2​a​ fascia.


 

Livello


 

Dotazione

Forza in

Delta

funzionale

organica

essere


 


 


 


 

(al 01/09/2016)


 


 


 


 


 


 


 

a


 


 


 

Medici

2​

97

91

6

fascia


 


 


 


 


 

a


 


 


 

Medici

1​

442

434

8

fascia


 


 


 


 

TOTALE


 

539

525

14


 


 


 


 


 


 

 

La distribuzione territoriale della forza al 1° settembre 2016 è la seguente:


 


 


 


 


 

MEDICI


 


 


 


 


 

a


 


 

MEDICI DI 1a

MEDICI CRI

MEDICI DI

CRI DI 2​


 


 

DI 1a​ fascia

2a​ fascia AL

fascia

TOTALE

REGIONI

fascia AL 1°

IMMESSI

DI

IMMESSI AL

1° DI

MEDICI


 

1° DI

SETTEMBR

AL 1° DI


 

SETTEMBRE


 


 

SETTEMBRE

E

SETTEMBR


 


 


 


 


 


 


 


 

E


 

ABRUZZO

24

2

1


 

27

BASILICATA

7


 

0


 

7

CALABRIA

26


 

4


 

30

CAMPANIA

64

7

6

2

79

EMILIA ROMAGNA

21


 

7

1

29

FRIULI VENEZIA GIULIA

6


 

3


 

9

LAZIO

46

11

5

4

66

LIGURIA

8


 

3


 

11

LOMBARDIA

31

1

6

1

39

MARCHE

10


 

3


 

13

MOLISE

1


 

1


 

2

PIEMONTE

19


 

8


 

27

PUGLIA

29


 

1


 

30

SARDEGNA

13


 

2


 

15

SICILIA

39


 

7


 

46

TOSCANA

15


 

3


 

18

TRENTINO ALTO ADIGE

3


 

2

1

6

UMBRIA

6


 

2


 

8

VALLE D'AOSTA

0


 

1


 

1

VENETO

21


 

3


 

24

DIREZIONE GENERALE

24


 

13


 

37

COORDINATORE


 


 

1


 

1

GENERALE M.L.


 


 


 


 


 


 


 


 

TOTALE

413

21

82

9

525


 

 

Le accresciute competenze da un lato e la necessità di governarle anche attraverso l’apporto di un consistente numero di professionisti esterni,​

richiede all’area medico legale un notevole sforzo organizzativo che, allo stato, risente in modo non del tutto favorevole,

di una struttura organizzativa ormai datata rispetto alle novelle legislative succedutesi nel tempo e alle nuove competenze assunte.


 

Vi è dunque la necessità di dare un nuovo assetto organizzativo all’area, più snello, in grado di ottimizzare la gestione delle attività centrali di coordinamento,

la gestione ed il controllo degli assetti territoriali, il governo e presidio dei prodotti sanitari, la gestione delle risorse in rapporto convenzionale,

nonché di conseguire una razionalizzazione delle strutture territoriali medico legali differenziate in Centri medico legali di livello 1 di coordinamento e Complesse.


 

Modello organizzativo vigente

 

L’attuale modello si basa su quanto disposto dalle determinazioni n. 108 e 231 del 2009 e n. 82 del 2010 che hanno stabilito l’articolazione delle strutture medico legali denominate Unità Operative Complesse (UOC) e Unità Operative Semplici (UOS) territoriali e non territoriali attribuite, rispettivamente, alla responsabilità di medici di 2a​ fascia (organico di 120​ D.M. di 2a​ fascia con determinazione n. 108 del 25 giugno 2009; 118​ con determinazione n.82 del 5 agosto 2010; 97​ con determinazione n. 58 del 12 maggio 2014) e di 1a fascia.


 

DETERMINAZIONE N.82 del 5 AGOSTO 2010


 

Strutture vigenti

unità

Unità Operative Complesse di cui 20 con funzioni di coordinamento regionale (UOC)

83

Unità Operative ad elevata complessità (UOC)

23

coordinamenti centrali (UOC )

11

coordinamento generale

1

Totale

118


 


 


 

Strutture vigenti

unità

Unità Operative Semplici territoriali (UOST)

38

Unità Operative Semplici non territoriali (UOS)

28

Totale

66


 

Analisi del modello organizzativo vigente

 

Il modello organizzativo corrente risente indubbiamente in modo diretto della riduzione del numero complessivo dei medici dipendenti in generale

e delle figure apicali di 2a​ fascia in particolare. La carenza della forza ha determinato la necessità di attribuire sul territorio interim​ e deleghe sia a medici di 2a​ fascia,

che si trovano a gestire incarichi multipli, sia a medici di 1a​ fascia, con effetti complessivamente ed ineluttabilmente negativi nei confronti di una gestione già di per sé complessa delle attività.

 

Attualmente risultano vacanti 1​ Unità Operativa medico legale Semplice territoriale (UOS​)​ e 37​ Unità Operative medico legali Complesse (UOC​)​

di cui ben 8​ con funzione di coordinamento regionale. Nella tabella sottostante, che riporta le sedi vacanti, le UOC con funzione di coordinamento regionale sono indicate in amaranto.


 

 

Dall’analisi di dettaglio, l’assetto attuale mostra rispetto alla realtà odierna, una disomogeneità​ territoriale di dimensionamento delle Unità Operative

in rapporto all’identificazione in complesse e semplici, con situazioni di sovradimensionamento e di sottodimensionamento,

sia in rapporto ai carichi di lavoro sia in relazione alla popolazione residente e potenzialmente afferente all’Unità Operativa medico legale.

 

Ancora, la numerosità delle attuali Unità​ Operative medico legali, 144 tra complesse e semplici, determina una capillarizzazione​ territoriale eccessiva

se​ rapportata alle risorse umane disponibili ed alle effettive necessità dell’utenza con una serie di ricadute negative in termini di efficienza, di efficacia, di trasparenza.

 

A differenza delle ASL che si occupano di assistenza in termini di diagnosi e cura nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale

e che quindi necessitano di una territorializzazione correlata alle effettive esigenze di salute del cittadino, l’accesso dell’utenza alle Unità Operative medico legali

è limitato al solo, e spesso unico, evento accertativo. La gestione accentrata delle visite INPS non comporta, quindi, in alcun modo reiterati disagi all’utenza,

considerato anche che le situazioni di intrasportabilità per motivi sanitari sono già tutelate con l’effettuazione delle visite domiciliari.

 

Le ricadute positive in termini di efficacia, oltre che di contenimento dei costi, sono invece molteplici. Realtà troppo piccole,

risentono inevitabilmente in modo eccessivo dell’influenza del territorio e non consentono un’adeguata collegialità, trasparenza ed imparzialità decisionale,

attuata anche attraverso la rotazione dei membri delle commissioni con assegnazione casuale delle visite nella stessa giornata fissata per gli appuntamenti.

 

Un’unica commissione medica operante non è in grado di garantire nulla di tutto questo esponendo inopinatamente gli operatori anche a possibili pressioni locali.

Proposta di riorganizzazione dell’Area Medico Legale

 

L’analisi dei carichi di lavoro ha costituito lo studio preliminare alla stesura di un’ipotesi di riorganizzazione ed ha tenuto conto della peculiarità delle attività delle Strutture medico legali

rapportando i carichi di lavoro previdenziali, assistenziali e da contenzioso giudiziario di ciascuna UO vigente al valore nazionale definito come 100. (Allegato​ B).​

 

In considerazione del fatto che l’individuazione dei coefficienti di ripartizione dei carichi lavorativi è, comunque, frutto di proiezioni e di calcoli matematici,

sulla base di dati non ancora istituzionalmente omogeneizzati in toto (settore assistenziale) e valutato che i carichi lavorativi possono inevitabilmente risentire di influenze e anomalie locali,

con l’obiettivo di dare il massimo dell’oggettività al quadro organizzativo generale, considerato che il bacino di utenza delle singole Unità Operative medico legali

è ormai rappresentato dall’intera popolazione residente, lo studio è stato completato sulla base dei coefficienti di ripartizione geografica di popolazione.

 

Nella tabella sono riportati i dati di ripartizione regionale sia della popolazione che dei carichi lavorativi rapportati al dato nazionale uguale a 100.


 

1Dati Istat

 

Sulla base di tali parametrazioni, valutata anche la distribuzione geografica, sono stati individuati, a livello territoriale,

i moduli organizzativi di seguito descritti, delineati in livelli da 1 a 3 in ragione della crescente complessità organizzativa.

Si prevede l’istituzione di 54​ Centri medico legali di​ coordinamento di livello 1 e​ 68​ Centri medico legali di​ coordinamento di livello 2 (​Allegato​ C)​.

 

Proprio in ragione delle considerazioni già espresse in merito alla necessità di un accentramento territoriale delle attività, i Centri medico legali di livello 1 di coordinamento

sono stati allocati esclusivamente nei capoluoghi di provincia. A livello territoriale, pertanto, la riorganizzazione dell’area sarà ripartita così come indicato nell’Allegato​ D

in​ cui vengono indicate le sedi di allocazione e i CML di livello 2 con il riferimento funzionale ai rispettivi CML di livello 1. Nell’ambito delle aree a maggior bacino d’utenza di​ Roma,

Napoli, Milano e Torino, in cui sono previsti più Centri medico legali di livello 2 di coordinamento, vengono attribuiti, in ragione della complessità gestionale,

delle strutture amministrative INPS vigenti, del bacino di utenza afferente, ulteriori 7 Centri​ medico legali di​ coordinamento di​ livello 1 di​ cui 2 per l’area di Roma (4+2),

2 per l’area di Napoli (3+2), 2 per l’area di Milano (2+2) e 1 per l’area di Torino (2+1). L’individuazione territoriale delle sedi

 

17sarà effettuata dai Dirigenti generali di riferimento, di concerto con i Dirigenti Responsabili delle sedi territoriali interessate, avendo attenzione anche all’equa distribuzione della popolazione residente

e dei carichi lavorativi ed alle necessarie implementazioni delle procedure informatiche. L’assetto finale dell’area medico legale nelle suddette aree sarà oggetto di determinazione

da parte del Dirigente generale competente per territorio.

In considerazione delle necessità funzionali, a livello territoriale, il personale sanitario, medici e collaboratori sanitari in forza (480 al 01/05/2016), dovrà essere assegnato in via esclusiva ai CML di livello 1, 2 e 3,

non potendo in alcun modo prevedersi che tale specifico personale possa essere assegnato ad altre strutture Inps.



 

La tabella sottostante riporta la distribuzione regionale dei CML di livello 1 e 2.


 


In virtù di quanto già esposto, con l’obiettivo di migliorare il rapporto territorio – centro, superando le attuali multiple e frammentate funzioni regionali al fine di migliore l’omogeneità di mezzi

e di risultato a livello nazionale, vi è la necessità di creare uno specifico ruolo di forte impatto gestionale rappresentato dalla creazione di Coordinamenti​ Medico Legali Interregionali

in grado di garantire la necessaria uniformità di indirizzo nelle diverse materie oggetto dell’attività medico legale d’Istituto. Sulla base della popolazione residente,

potenzialmente afferente in toto alle strutture operative medico legali, ed in base alle specificità geografiche e territoriali, sono stati individuati 5​ ruoli di coordinamento interregionale di livello 3

come indicato nella sottostante tabella (vedi anche Allegato​ D)​.


 

COORDINAMENTI MEDICO LEGALI INTERREGIONALI


 

COORDINAMENTO


 

POPOLAZIONE

COEFFICIENTE DI RIPARTIZIONE

REGIONI

CARICHI LAVORATIVI DA MEDIA

INTERREGIONALE

RESIDENTE


 

PONDERATA


 


 


 


 

LOMBARDIA


 


 

NORD OVEST

PIEMONTE

16.130.725

22,96

LIGURIA


 


 


 


 

VALLE D'AOSTA


 


 


 

VENETO


 


 

NORD EST

EMILIA ROMAGNA

11.654.486

15,86

FRIULI V.G.


 


 


 


 

TRENTINO A.A.


 


 


 

LAZIO


 


 

CENTRO

TOSCANA

12.070.842

19,21

MARCHE


 


 


 


 

UMBRIA


 


 


 

CAMPANIA


 


 


 

PUGLIA


 


 

SUD

ABRUZZO

14.167.819

28,25

CALABRIA


 


 


 


 

BASILICATA


 


 


 

MOLISE


 


 

ISOLE

SICILIA

6.758.796

13,72

SARDEGNA


 


 


 

TOT.

5

60.782.668

100,00


 

I cinque CML di coordinamento interregionale di livello 3, territorialmente allocati, sulla base dei medesimi criteri, in Lombardia, Veneto, Lazio, Campania e Sicilia

e funzionalmente dipendenti dal Coordinamento Generale medico Legale, comprendono le regioni indicate nella tabella sopra riportata in ragione della complessità dei territori di riferimento.

Al riguardo si fa presente che, con riferimento alle attività relative al settore medico legale, il Direttore regionale interessato, si raccorderà con il responsabile del centro medico del capoluogo di regione.

 

La revisione delle vigenti strutture medico legali territoriali non può, ovviamente, prescindere da una analoga ristrutturazione del modello organizzativo del Coordinamento Generale Medico Legale,

con il medesimo obiettivo di consentire una gestione più snella delle multiple attività che afferiscono al centro, facilitando contestualmente in efficienza ed efficacia i rapporti con il territorio.

 

La proposta è quella di accorpare le attività di Coordinamento Centrale sul modello binario dell’assistenza​,​ rivolta a tutti i cittadini residenti, e della previdenza rivolta ai lavoratori dipendenti,

sia pubblici che privati, prevedendo per il settore previdenziale due Coordinamenti Centrali, uno diretto alle prestazioni medico legali del settore invalidità​ pensionabile anche in previsione

di nuove acquisizioni nel settore pubblico, l’altro alle prestazioni medico legali del settore a sostegno​ del reddito anch’esso​ con la previsione dell’acquisizione di nuove competenze nel campo della medicina fiscale

ed il riassorbimento, in analogia alla competenza amministrativa,​

 

anche della gestione degli aspetti sanitari del termalismo, mentre il settore assistenziale verrà presidiato da un terzo ruolo di Coordinamento Centrale. Sono istituiti, inoltre,

un quarto ed un quinto ruolo di Coordinamento Centrale con una funzione trasversale diretta alla facilitazione gestionale unitaria e complessiva delle attività sanitarie istituzionali interne (managementsanitario interno)​

e relazionali esterne (management​ sanitario esterno)​ all’Istituto, un sesto ruolo deputato alla gestione unitaria del contenzioso​ giudiziario medico legale sia in ambito previdenziale che assistenziale

e, infine, un settimo ruolo di Coordinamento Centrale è necessario per le attività di auditing​ per la gestione unitaria delle criticità operative medico legali territoriali.


 

La tabella riporta la situazione vigente e la proposta di riorganizzazione del Coordinamento Generale Medico Legale (Allegato​ D)​.


 

In seno al Coordinamento Generale Medico Legale rimane insediata la Commissione Medica Superiore che è costituita dal Coordinatore Generale Medico Legale il quale, nella veste di Presidente,

individua un Vice Presidente tra i componenti della CMS. I 12 componenti della Commissione Medica Superiore sono i 7 Coordinatori medico legali centrali e i 5 Coordinatori medico legali interregionali

con competenze gestionali territoriali, di pertinenza della CMS, relative rispettivamente al Nord​ Ovest (Lombardia, Piemonte, Liguria), Nord​ Est (Veneto, Friuli V.G., Emilia Romagna),

Centro​ (Toscana, Lazio, Marche, Umbria), Sud​ (Abruzzo, Molise, Basilicata, Calabria, Campania, Puglia) ed Isole​​(Sicilia e Sardegna).

 

Esauritasi la fase di transizione in ambito assistenziale, attualmente è venuta meno la necessità di attribuire specifiche funzioni nell’ambito delle quali erano

 

20stati identificati ruoli di responsabilità di Unità​ Operative non territoriali (funzionali). Tali ruoli funzione sono, pertanto, soppressi​ nella presente riorganizzazione.

La tabella sotto riportata schematizza il confronto degli incarichi medico legali previsti nelle due situazioni organizzative, vigente e proposta, ed evidenzia contestualmente

la riduzione complessiva del numero dei CML di livello 2 e 3 (-37) a confronto delle ex UOC e dei CML di livello 1 a confronto delle ex
 

 

ORGANIZZAZIONE AREA MEDICO LEGALE

RIEPILOGO

 

ORGANIZZAZIONE VIGENTE


 


 

ORGANIZZAZIONE PROPOSTA


 


 


 


 

DELTA


 


 


 


 

COORDINAMENTI/UNITA' OPERATIVE


 


 

COORDINAMENTI/CENTRI


 

MEDICO LEGALI


 


 

MEDICO LEGALI


 


 

COORDINAMENTI


 


 


 


 

COORDINAMENTI


 


 


 

11

- 4

CENTRALI


 

7


 

CENTRALI


 


 


 


 


 


 

DI LIVELLO 3


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

COORDINAMENTI


 


 


 


 


 


 

5

INTERREGIONALI


 

5


 


 


 


 


 


 

DI LIVELLO 3


 


 


 

UOC TERRITORIALI CON


 


 


 


 


 


 


 


 

FUNZIONE DI

20


 

48


 

CENTRI MEDICO


 


 


 

COORDINAMENTO


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

REGIONALE


 


 


 


 

LEGALI DI


 


 


 


 


 

106


 

- 38

COORDINAMENTO


 

68


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

TERRITORIALI DI


 


 


 

UOC TERRITORIALI

86


 

- 86


 

LIVELLO 2


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

CENTRI MEDICO


 


 


 


 


 


 


 


 

LEGALI DI


 


 


 

UOS

33


 

21

COORDINAMENTO


 

54


 


 


 


 


 


 

TERRITORIALI DI


 


 


 


 


 


 


 


 

LIVELLO 1


 


 


 


 


 

66


 


 


 


 


 


 

UOS TERRITORIALI

5

- 5


 


 


 


 


 


 


 


 


 

POLISPECIALISTICHE


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

UOS NON


 


 


 


 


 


 


 


 

TERRITORIALI

28


 

- 28


 


 


 


 

(funzionali)


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

 


 


 


 

TOTALE


 

TOTALE ex UOC

117

- 37

COORDINAMENTI

80


 


 


 

DI LIVELLO 2 E 3


 


 


 


 


 


 

TOTALE


 


 

TOTALE


 

66

- 12

COORDINAMENTI

54

ex UOS


 


 

DI LIVELLO 1


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

* i nuovi moduli organizzativi sono delineati in livelli da 1 a 3 in ragione della crescente complessità organizzativa


 

A riorganizzazione conclusa l’assetto proposto delle strutture medico legali, con 3 livelli di coordinamento di crescente complessità organizzativa, sarà il seguente:

 

In tale contesto si evidenzia il mutato quadro normativo delineato dalla contrattazione collettiva nazionale di lavoro (in​ particolare l’art. 94, comma 1, del CCNL 94/97 ed il relativo Accordo attuativo;

il CCNL 1/8/2006 per il quadriennio normativo 2002-2005 e il CCNL 21/7/2010 per il quadriennio normativo 2006-2009), tenuto anche in considerazione quanto disposto dal D. Lgs. 27 ottobre 2009, n. 150,

con il quale sono stati dettati i criteri attuativi in materia di ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e di efficienza e trasparenza delle pubbliche amministrazioni.

 

L’art. 5 del D. Lgs. 165/2001 dispone, infatti, che le determinazioni per l’organizzazione degli uffici e le misure inerenti alla gestione dei rapporti di lavoro sono assunte in via esclusiva

dagli organi preposti alla gestione con la capacità e i poteri del privato datore di lavoro e che l’art. 40 del medesimo decreto legislativo, così come novellato dall’art. 54 del D. Lgs. 150/2009,

esclude dalla contrattazione collettiva la materia attinente all’organizzazione degli uffici e quelle afferenti alle prerogative dirigenziali, di cui agli artt. 5, comma 2, 16 e 17 del D. Lgs. 165/2001.


 

Tabelle riassuntive delle strutture e responsabilità di coordinamento medico legale proposte


 

COORDINATORI di LIVELLO 3

CENTRALI

7


 


 


 

COORDINATORI di LIVELLO 3

INTERREGIONALI

5


 


 

COORDINATORI di CML TERRITORIALE di LIVELLO 2

68


 


 

COORDINATORI di CML TERRITORIALE di LIVELLO 1

54


 


 


 

TOTALE


 

134


 


 


 


 


 

 

Il Direttore centrale risorse umane


 

Il Direttore centrale organizzazione


 

Il Coordinatore generale medico legale


 


 

Il Direttore generale f.f.