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Sindacato Medici Visiste di Controllo     							

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1° Forum nazionale Sin. Me.Vi.Co.
Roma, Palazzo Barberini, Venerdì 23 maggio 2003
"Il fenomeno dell'assenteismo e il controllo domiciliare medicofiscale: 

quali strategie per il futuro"


La medicina fiscale, emanazione della medicina legale, 

a cui fa riferimento l'art. 5 della legge n° 300 del 20 maggio 1970, 

può essere attuata soltanto attraverso i servizi ispettivi degli Istituti previdenziali competenti, 

i quali sono tenuti a compierli a richiesta del datore di lavoro e degli enti assicuratori.


La finalità specifica è il controllo e l'abbattimento del "fenomeno assenteismo", 

accertando la sussistenza della condizione di malattia certificata dal medico curante, 

tenuto conto dell'onere degli Istituti previdenziali di corrispondere il trattamento 

economico di malattia.


Di fronte a proporzioni sempre più vaste dell'assenteismo che dilagava in modo 

incontrollabile, per effetto del quale Enti pubblici, privati e aziende subivano, 

oltre alla contrazione della forza lavoro e della produttività, 

una consistente emorragia economica, 

il Parlamento stabiliva con il d.l. 30/4/1981, convertito nella Legge 331 del 27 giugno 1981, 

che l'effettuazione dei controlli ai lavoratori assenti per infermità fosse affidata 

all'Istituto Nazionale di Previdenza Sociale e alle ASL, con la finalità di creare un servizio 

di controllo efficiente e svolto in tempo reale.


In conseguenza di ciò, allo stato attuale, per gli accertamenti domiciliari 

si possono attivare due canali che si sono rivelati "concorrenziali": 

l'uno costituito dalle ASL, alle quali la visita può essere richiesta dal datore di lavoro, 

l'altro costituito dall'INPS, che può disporre la visita d'ufficio o su richiesta degli altri enti 

e dei datori di lavoro. 

Eccezione di rilievo è rappresentata dalla visita di controllo nei confronti dei pubblici 

dipendenti, competenza esclusiva delle ASL, 

come da parere del Consiglio di Stato del 1984.


Al fine di espletare i compiti previsti dall'art. 8 della citata legge del 1981,

il Ministro del Lavoro, di concerto con il Ministro della Sanità, 

sentita la FNMOCeO e il Consiglio di amministrazione dell'INPS, 

ha emanato il primo decreto interministeriale il 15 luglio 1986. 

Con tale decreto l'INPS veniva autorizzata ad utilizzare per l'effettuazione delle visite 

di controllo medici a rapporto di impiego con pubbliche amministrazioni 

e medici libero - professionisti inseriti in apposite Liste speciali.


Ma perchè il decreto individuava proprio l'INPS?
Il Parlamento ha indicato l'Istituto Nazionale della Previdenza Sociale 

come fulcro del sistema di controllo, perchè esso rappresenta l'Istituto più grande 

fra gli Enti pubblici in Italia, 

le cui dimensioni di bilancio sono seconde soltanto a quelle dello Stato italiano

e perché esercita una funzione di elevato servizio sociale 

e svolge attività di notevole interesse per 1.200.000 imprese sia del settore pubblico 

che di quello privato.

Con il già citato D.M. 15 Luglio 1986 l'INPS, quindi, instaura con i medici delle liste 

un rapporto di lavoro definito " libero-professionale e di collaborazione fiduciaria, 

in piena autonomia gestionale, al di fuori di qualunque vincolo gerarchico".

 

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In prima lettura questo tipo di rapporto è sembrato promettente, ma in corso d'opera, 

ad una attenta disamina dell'articolato e della sua attuazione, sono emerse 

evidenti contraddizioni tra un rapporto cosiddetto libero-professionale 

e le numerose limitazioni e obblighi imposti.


Inoltre nei primi anni di applicazione del decreto si è manifestata una gestione difficoltosa 

e dispersiva, una disomogeneità di applicazioni normative nelle varie sede provinciali 

e una distribuzione dei carichi di lavoro su un numero di medici talmente ampio 

da rendere la retribuzione degli stessi irrisoria e indegna per la categoria. 

Tutto ciò ha portato ad un crescente malumore da parte dei medici coinvolti.


Le proteste spontanee dei singoli e di piccoli gruppi anche presso il Ministero del lavoro

e i numerosi contatti con la FNOM e con l'INPS hanno ottenuto solo tiepide promesse, 

peraltro non seguite da un concreto miglioramento del rapporto.


Pertanto alcuni medici iscritti nelle Liste speciali INPS, resisi conto che era indispensabile 

creare una organizzazione rappresentativa che svolgesse a pieno titolo la funzione 

di tutela della dignità professionale della categoria, il 25\3\1994 hanno costituito a Roma 

con atto notarile il Sin.Me.Vi.Co., Sindacato Medici Visite di Controllo.


Il Sindacato medici visite di controllo, registrato a norma di legge, 

ha assunto personalità giuridica e può, a norma dell'Art. 39 della Costituzione italiana, 

stipulare contratti di lavoro collettivi nazionali e di categoria, 

con efficacia obbligatoria per i contraenti e per gli iscritti ad esso confluenti. 

Esso è, per statuto, una associazione libera, democratica, apartitica, 

senza scopo di lucro, gestita autonomamente ed esclusivamente da medici 

ad esso aderenti e persegue le seguenti finalità:
1. tutela degli interessi professionali, morali, giuridici, economici e assistenziali dei medici 

iscritti che effettuano le visite di controllo ai lavoratori assenti per malattia 

ai sensi del D.M. 15 Luglio 1986 G.U. n.170 del 24 Luglio 1986. 

Può svolgere qualunque attività volta al raggiungimento degli scopi suddetti;
2. promozione del riconoscimento giuridico della figura professionale di medico di controllo 

con funzione medico legale;
3. informazione sulla legislazione sanitaria di competenza medico-legale 

e sulla legislazione attinente;
4. lotta alla disoccupazione e sottoccupazione medica;
5. promozione di iniziative atte a favorire la crescita culturale e professionale degli iscritti;
6. promozione di aggregazioni e adesioni di altre sigle sindacali di settore;

Il 19 novembre 2001 il Sin.Me.Vi.Co. si è confederato con l'ANMI - Associazione Nazionale 

Medici INPS, costituendo una Federazione, senza fini di lucro, denominata FEMEPA - 

Federazione Medici di Enti e Pubbliche Amministrazioni.

Il SINMEVICO si è subito inserito nel difficile e, per molti versi, contrastato dibattito 

sia per realizzare le proprie finalità statutarie che per contribuire e collaborare 

alle modifiche da apportare al D.M.


Nei preliminari delle trattative che hanno portato ai D.M. del 1996 e del 2000 il SINMEVICO 

ha prodotto e illustrato sia alla FNOM che all'INPS proposte di modifica 

e richieste di doverose forme di tutela di cui si era voluta ignorare la necessità 

e quindi la concessione.


Nella revisione della normativa attuata con il DM del 1996 sono state ottenute le seguenti modifiche:
- riorganizzazione ordinata e funzionale delle liste, attraverso la formazione di 

una graduatoria, al fine di definire la consistenza numerica dei medici nelle rispettive sedi 

di lavoro;
- regolamentazione dei periodi di indisponibilità dei medici, in precedenza definiti 

in una forma piuttosto ambigua, per i quali, malgrado i chiarimenti della Direzione 

generale, tendenzialmente favorevole ai medici, in alcune sedi vi sono stati 

aspri scontri con il personale amministrativo, 

abituato all'applicazione dei regolamenti concernenti i lavoratori dipendenti;
- mantenimento del carico di lavoro (21 visite settimanali), festivi e domeniche compresi;
- revisione dei compensi.

L' apporto del Sin.Me.Vi.Co. alla definizione della disciplina è stato di notevole rilevanza 

anche per le integrazioni e modifiche apportate al DM del 1986 con il DM del 12 Ottobre 2000; 

tra queste ricordiamo:
- la conferma dei medici delle liste speciali costituite ai sensi del DM del 1996;
- la conferma dei medici nelle graduatorie ad esaurimento;
- modifica e liberalizzazione delle incompatibilità, riconducendole soltanto a specifiche 

norme di legge o contratti di lavoro;
- rideterminazione e miglioramento dei compensi;
- snellimento delle procedure per eventuali trasferimenti in altre sedi e in altra provincia;
- soluzione dei problemi connessi ai controlli da effettuare nelle isole.
- partecipazione alla Commissione mista di un rappresentante designato dai medici 

di controllo iscritti nelle liste speciali della provincia di appartenenza.
Successivamente, sempre in merito alla costituzione della commissione mista, 

su esplicita proposta e richiesta del Sin.Me.Vi.Co., con DM 28 Maggio 2001 è stata ottenuta 

la reintroduzione del rappresentante dell'Ordine dei Medici della Provincia.

 

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Il Sindacato è e deve essere anche soggetto propositivo con le caratteristiche della 

chiarezza, della concretezza e della ragionevole determinatezza dei contenuti.


Il Sindacato ha anche il dovere di indicare strategie innovative che creino certezze 

e continuità, ideare linee programmatiche di sviluppo inquadrate nella realtà sociale, 

in una società che evolve e si modifica rapidamente per effetto di complessi processi 

di trasformazione strutturale nel mondo del lavoro e non solo in esso; 

è quindi necessario partecipare e inserirsi in tali processi con affidabile progettualità.


Stiamo infatti assistendo ad una rapida revisione di norme che hanno regolato 

e regolamentato sistemi e strutture saldamente cementate nel tempo.
In presenza di una così impressionante trasformazione, forse essenziale per 

la società italiana, constatiamo eventi che segnano profondamente il sistema 

fino ad oggi conosciuto.
Bisogna coordinarsi e costituire una forza di valori con peso specifico determinante, 

tale da indurre a qualificare l'impegno professionale dei medici delle liste.
Alla forza delle idee, alla proposizione di obbiettivi e alla loro realizzazione 

danno consistenza la compattezza e la partecipazione.
Essere nella condizione di non avere rapporto con il Sindacato equivale ad 

autolesionismo, essere indifeso e indifendibile, 

assoggettato ad una supina remissività in un rapporto di indefinibile connotazione.
Irrobustiamo il ruolo del sindacato per partecipare da interlocutore indispensabile 

alle future trattative con le istituzioni per rinnovo del DM del 2004.

Certamente sono stati fatti notevoli passi avanti dalla prima elaborazione delle Liste INPS

e la normativa e la sua applicazione sono state sensibilmente migliorate. 

Restano tuttavia ancora molti nodi da sciogliere e molti punti da ridefinire e perfezionare.
Quella che segue è una sintesi degli argomenti che il Sindacato vuole affrontare 

e modificare nelle prossime trattative, sia per regolarizzare il nostro rapporto con l'INPS, 

sia per ottimizzare il controllo dell'assenteismo.


1. L'aspetto centrale del sistema di controllo che coinvolge l'Istituto 

e si riflette negativamente sull'economia dell'Ente e sull'opera dei medici di controllo 

è la certificazione di malattia.


Della notevole quantità dei certificati di malattia che pervengono alle sedi INPS 

solo una minima parte viene destinata al controllo domiciliare.
Nel 2002 sono pervenuti 11.133.501 certificati di malattia; su questi, sono stati richiesti d'ufficio 

solo 776.191 controlli, pari al 6,85% su tutto il territorio nazionale.
Alle visite richieste dall'INPS vanno aggiunte quelle richieste dal datore di lavoro (434.013); 

si raggiunge un totale di 1.210.204 visite, di cui il 70,1% (849.432), ha avuto conferma 

della prognosi. 

Le riduzioni di prognosi sono state pari al 12,9%, per un totale di 156.374 visite; 

gli accessi per assenza del lavoratore 194.389, pari al 16%. 

Ricordiamo che le assenze del lavoratore, se non debitamente giustificate, 

comportano la trattenuta dell'indennità di malattia e, in sostanza, 

equivalgono a una riduzione della prognosi.

Sulla base di questi dati, dobbiamo chiedere ragione delle cause che determinano 

una così modesta percentuale di visite di controllo richieste da parte dell'INPS.
Da quanto esposto si evince che la flessione del carico di lavoro non è dovuta a mancanza 

del titolo di malattia, ma alla riduzione delle risorse umane 

e alle difficoltà strutturali e gestionali nell'effettuazione dei controlli.


Al fine di ottimizzare la gestione e il controllo dei certificati di malattia, il Sin.Me.Vi.Co. 

propone una prestazione facoltativa di collaborazione da parte dei medici delle liste 

sia al coordinamento del servizio che alla visione dei certificati 

da destinare al controllo domiciliare, con modalità da determinare.


2. Visite ambulatoriali: Vista la carenza di medici dell'Istituto, già impegnati 

nelle competenze specifiche quotidiane, 

proponiamo che la visita di controllo ambulatoriale al lavoratore 

non trovato al domicilio venga eseguita il giorno successivo da un medico di controllo, 

nella fascia oraria indicata nell'invito a visita; 

le modalità dell'esecuzione e il rapporto potranno essere definiti in sede 

di rinnovo della disciplina;

Se venisse rafforzata e migliorata la gestione, diventerebbero realizzabili 

queste altre proposte:
3. Carico di lavoro: assegnare tre visite per fascia oraria al medico 

che offre la propria disponibilità in entrambe le fasce; 

tre visite al giorno al medico che si rende disponibile per una sola fascia.
4. Rendere realmente operativa l'effettuazione delle visite nei prefestivi e festivi, 

per contrastare le certificazioni inevase del fine settimana.
Compensi:
5. Adeguamento ISTAT per gli anni 2001-2002-2003, tenuto conto dell'attuale blocco 

del tariffario minimo nazionale;
6. Revisione e nuovi adeguamenti dei compensi all'atto del rinnovo della disciplina 

da verificare ogni due anni;
7. Ripristino della quota spese di trasporto urbano per ciascuna visita effettuata, 

in considerazione della dilatazione dei centri abitati

e conferma dell'importo per percorsi extraurbani.
8. Previsione di un rimborso supplementare per visite in luoghi disagiati 

o lontani (per es. superiori a 20km);
9. Ritardo nei pagamenti dei compensi: in molte sedi si sono rivelati inefficaci sia 

i richiami della Direzione generale dell'INPS ai Direttori regionali di area e di agenzia, 

sia i solleciti dei medici nelle singole sedi per la corresponsione dei compensi 

nei tempi previsti. 

Pertanto si richiede che eventuali ritardi nella corresponsione degli onorari, 

considerati come prestazione resa e non retribuita, siano gravati da interesse di mora 

pari al tasso di interesse legale.
10. Riconoscimento di una nuova figura giuridica per i medici di controllo delle liste;
11. Rilascio automatico da parte dell'INPS, a ciascun medico delle liste, di dichiarazione 

annuale di prestato servizio, da far valere quale titolo preferenziale o requisito 

nei concorsi per ruolo sanitario in Enti pubblici e privati (in particolare per l'INPS).
12. Riconoscimento da parte delle regioni (assessorato sanità) delle prestazioni 

di medico fiscale presso l'INPS, ai fini dell'assegnazione di un punteggio, 

utile per l'inserimento nella graduatoria di Medicina generale.
13. Corsi di aggiornamento: alla luce della obbligatorietà dell'aggiornamento ECM, 

l'INPS si deve attivare per istituire appositi corsi su temi di medicina legale 

e previdenziale, con rilascio di crediti formativi. 

* Per quanto riguarda il rapporto di lavoro, il Sin.Me.Vi.Co. vuole richiamare l'attenzione 

sulla dichiarazione del Ministro del Lavoro dell'epoca, nella relazione al Parlamento 

del 7 luglio del 1999, nella parte in cui esprime perplessità sulla tipologia di tale rapporto 

e sulla mancanza delle coperture previdenziali e dei rischi di infortunio ed altro. 


In quell'occasione il Ministro del lavoro, sollecitato da un'interrogazione di un Senatore, 

così si esprimeva: " ...Per quanto concerne la natura dei rapporti di collaborazione 

fiduciaria libero-professionale, instauratisi tra l'INPS e i medici 

nel quadro dei peculiari compiti affidati ai medici stessi, 

in relazione ai delicati e responsabili aspetti medico-legali connessi all'erogazione 

delle prestazioni economiche in favore dei lavoratori assenti per malattia, 

essa deriva dalla consensuale scelta dei soggetti (INPS/FNOM) che hanno stipulato 

una prima bozza di accordo, condivisa dai rappresentanti sindacali all'epoca consultati , 

su cui in seguito è stato formulato il testo ministeriale.
Tale specifico rapporto ha avuto come conseguenza, continua il Ministro, 

la mancata concessione di alcune forme di tutela, da quella previdenziale a quella contro 

i rischi, gli infortuni e le infermità, presupposti, questi, oggettivamente doverosi 

per il committente (INPS) ma, prosegue il Ministro, allora ritenuti inaccettabili dal Collegio 

dei sindaci dell'Istituto, dal Ministero del Tesoro e della Sanità 

e recepiti da questa amministrazione (Ministero del Lavoro); 

ciò perché, spiega ancora il Ministro, non era possibile accollare all'Istituto 

medesimo oneri "impropri" facendo lievitare la spesa per detto servizio di controllo.
A questo si deve aggiungere, conclude il Ministro, la perplessità circa la natura del rapporto 

di lavoro esplicitamente previsto dalle parti (INPS/FNOM) quale libero professionale" .

A proposito di "oneri impropri" il Presidente della FNOM , già in data 11 Novembre 1994, 

con una lettera indirizzata al Presidente dell'INPS, al Ministro della Sanità, 

al Dirigente Generale della Div. X del Ministero del Lavoro e al Ministero del Tesoro, 

faceva rilevare che nel protocollo di intesa del 1992, 

quale documento per il rinnovo della disciplina del 1996, si era ipotizzato 

- all'Art.11- che detti oneri sarebbero stati posti a carico dei datori di lavoro, 

degli Enti Previdenziali e non a totale carico dell'INPS. 

Anche di questo rilievo non si è tenuto conto nei successivi DM del 1996 e del 2000.

Questa doverosa premessa evidenzia che il tipo di rapporto di lavoro in atto tra gli addetti 

alle visite di controllo e l'INPS è stato ed è tuttora oggetto di ampio dibattito tra i nostri iscritti

e in generale i punti di vista dei medici, dell'INPS, dei ministeri interessati 

e delle forze sindacali in campo sono contrastanti.

Da parte nostra troviamo riduttivo, per non dire ridicolo, continuare a definire 

libero-professionale un rapporto di lavoro che prevede norme, restrizioni, 

minacce di interruzione del rapporto, obbligo di disponibilità e reperibilità, 

che dura ormai dal lontano 1986, cioè da 17 anni. 

Non è certamente questa la caratteristica di un lavoro occasionale. 

Il tutto senza che sia prevista la benché minima tutela del professionista.


Riteniamo che sia ancor più grave il fatto che questo tipo di rapporto si sia instaurato 

con l'INPS, un Istituto che per sua stessa natura ha come compito la tutela 

della forza lavoro in tutte le sue manifestazioni e che, in altri settori, 

persegue giustamente l'eliminazione di ogni forma di lavoro "nero", 

che di fatto non consente, mediante il mancato assolvimento dei contributi, 

quello scambio di risorse economiche tra forza lavoro operativa e lavoratori in malattia 

o pensionati, che è alle basi della sua natura.

Il Sin.Me.Vi.Co. non può ovviamente essere contrario al perseguimento di un rapporto 

di dipendenza con l'INPS, ma ciò che ritiene in questo momento prioritario 

è certamente l'introduzione di norme che prevedano la tutela in termini previdenziali, infortunistici, legali.


Nelle Liste speciali confluiscono da una parte medici che aspirerebbero a un rapporto 

di dipendenza in senso stretto e dall'altra medici che preferirebbero un rapporto libero-professionale "privilegiato", comunque lo si voglia chiamare, ma con una normativa 

che tuteli maggiormente la categoria.


Perché non si può prendere atto anche delle diverse richieste dei medici? 

Noi riteniamo realizzabile anche una proposta che preveda un rapporto di dipendenza 

limitato solo a una percentuale dei medici attualmente nelle liste

e il mantenimento di una collaborazione che richieda la disponibilità di una singola 

o doppia fascia oraria, per chi è interessato a un rapporto meno vincolante.


Certamente esiste un problema di fondi disponibili, ma il fatto di non avere 

una copertura finanziaria non autorizza il mantenimento in essere di un rapporto 

di lavoro fondato sulla irregolarità.


Per quanto riguarda i fondi, non va dimenticato che il lavoro svolto dai medici 

in questi anni ha comportato un consistente risparmio economico per l'INPS; 

e a chi si lamenta della supposta e recente flessione nella riduzione delle prognosi 

è giusto far presente che questo è il risultato anche di una maggiore veridicità 

delle attuali certificazioni di malattia.


Chi lavora come noi sul campo si è reso facilmente conto che, rispetto ai primi anni 

della nostra attività, oggi è meno frequente incontrare certificazioni di comodo, 

o un po' troppo generose nella prognosi. 

Basterebbe allentare l'attenzione e nel giro di poco tempo l'Istituto si troverebbe 

a dover riiniziare una battaglia che ha già dato e continua a ottenere dei risultati 

consistenti.


In sostanza le risorse economiche possono e devono essere trovate

e alcune soluzioni non sarebbero neanche troppo onerose. 

 

Per le indennità previdenziali e\o infortunistiche si può ritoccare l'importo a carico del 

datore di lavoro; il mancato utilizzo delle ASL per i controlli ambulatoriali da noi proposto 

costituirebbe una minore uscita per l'INPS; la migliore efficienza del servizio, 

la certezza da parte del medico di essere maggiormente tutelato anche a livello legale 

e giuridico, una collaborazione più stretta con le varie sedi porterebbero 

certamente a una maggiore tranquillità e a una motivazione professionale 

che sfocerebbero anche in una maggiore efficienza delle visite 

e in una conseguente riduzione di costi per l'INPS.


Siamo aperti, come già detto, a diverse forme di collaborazione con l'INPS, 

che non sono previste dal DM vigente, ma che, migliorando la gestione della certificazione 

e dei controlli, sono comunque finalizzate a perseguire gli scopi che l'Istituto deve 

raggiungere e a ottimizzare i risultati del nostro lavoro.


Quello che, senza altre perdite di tempo e senza nascondersi dietro interpretazioni 

di comodo, deve essere raggiunto in tempi brevi è un accordo che, 

riconoscendo l'utilità e la serietà del nostro lavoro, 

sia articolato anche nel rispetto della nostra attività professionale 

e della nostra dignità.


E ci teniamo a sottolineare che le forze sindacali, nell'ambito della futura revisione 

del rapporto, non dovranno solo presentare proposte, spesso inascoltate, 

per poi prendere atto di decisioni non discutibili.
Al Sindacato deve essere riconosciuto il ruolo di interlocutore competente 

e interessato, con cui confrontarsi e con cui interagire nel raggiungimento degli obiettivi, 

che sono da un lato la riduzione e il controllo dell'assenteismo, 

dall'altro la definizione di un rapporto che offra ai medici la certezza di un lavoro 

dignitoso, tutelato e continuativo, con un ragionevole compromesso 

che rispetti le reciproche esigenze.